Inestabilidad de hombro

 

Descripción de la patología

La inestabilidad del hombro es la incapacidad de mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Las estructuras pasivas (ligamentos, cápsula, carillas artículares, cartílago) y activo (sistema miofascial) son los encargados de producir estabilidad en la articulación. Si la integridad de cualquiera de estas estructuras se altera puede conducir a la inestabilidad no traumática o traumática. Inestabilidad no traumática es el resultado de movimientos repetitivos  o enfermedades congénitas. Las luxaciones de hombro son la causa más común de mecanismo traumático. La inestabilidad puede ocurrir anterior, posterior, o en múltiples direcciones, independientemente de mecanismo de la lesión.

 

Anatomía relevante

La disfunción de sistema pasivo, activo o de control puede producir inestabilidad.

Sistema pasivo [4]

  • ligamento glenohumeral superior (LGHS). Limita el deslizamiento anterior e inferior
  • ligamento gleonohumeral medial (LGHM). Limita deslizamiento anterior. Limita deslizamiento anterior y posterior e inferior cuando húmero es encuentra en más de 45 de flexión.
  • Rodete glenoideo. Aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea. Aumenta la estabilidad hasta un 50% [3]

Sistema activo:

  • Los músculos del manguito rotador (Supraspinatis, Infraspinatis, redondo menor, subescapular)
  • deltoides
  • Larga Jefe del bíceps
  • Secundaria
  • redondo mayor
  • dorsal ancho
  • Pectoral Mayor
     
 

Características/Presentación clínica

Los posibles signos y síntomas de la inestabilidad crónica o recurrente:
     inestabilidad anterior
         Hacer clic / dolor
         Quejarse de brazo muerto al lanzar
         Dolor posterior
         Posible dolor subacromial
         El paciente puede tener una prueba de aprensión positiva, prueba de reubicación y / o ensayo de liberación anterior
         Aumento del movimiento accesorio articular, particularmente en la dirección anterior
     inestabilidad posterior
         Posible dolor subacromial
         Disminución de la rotación interna glenohumeral
         Dolor / clic
         Aumento del movimiento accesorio articular, particularmente en la dirección posterior
     Inestabilidad multidireccional
         laxitud antero-inferior. Comúnmente se presenta con dolor general en el hombro, no puede fijar el punto a una ubicación específica del dolor
         Test de aprehensión positivo
         Pinzamiento secundario del manguito de los rotadores que puede producir microfracturas.
         Aumento del movimiento accesorio en múltiples planos

 

Mecanismos de lesión

■ Inestabilidad traumática
         
○ luxación glenohumeral más común. Ocurren en dos direcciones y es como resultado falta congruencia en la articulación glenohumeral.
                
■ anterior
                      
● Deportes, recae particularmente cuando extremidad superior está en abducción de 90 ° y rotación externa
                
■ Posterior
                      
● Las convulsiones, shock, caídas
   
■ No traumática
          
○ Dos tipos: congénita recurrentes o crónicas
                 
■ crónica recurrente
                       
○ Causada por repetitiva rotación externa con la cabeza del húmero abducida y extendida (es decir, el movimiento del lanzamiento). [3] La inestabilidad puede ser causada por el debilitamiento gradual de las estructuras pasivas que restringen el movimiento.
                       ○ características comunes o causas concomitantes:
                             
● lesión Bankart
                             
● lesión de Hill-Sachs
                             
● lesión del rodete glenoideo
                             ● La laxitud de la cápsula articular
                       
○ comúnmente asociado con la participación en deportes como la gimnasia, beisbol, softbol, ​​tenis, natación y levantamiento de pesas. [3]

                 ■ La inestabilidad congénita [3]
                       
○ Cavidad glenoidea hipoplásica
                       
○ Disminución diámetro anteroposterior de la cavidad glenoidea
                       
○ Aumento de la retroversión glenoidea
                       
○ Aumento de la cantidad y la composición de colágeno y elastina
                       
○ anomalías óseas

 

Diagnóstico diferencial

rotura del manguito rotadores
pinzamiento subacromial
dolor en la columna cervical mecánico (referido a hombros)
La tendinopatía del bíceps
patología del labrum
debido a causas congénitas laxitud (es decir: Síndrome de Ehlers-Danlos)

 

Procedimientos diagnósticos

Dos clases de tests.

  1. Tests de provocación del dolor.
  2. Tests de inestabilidad.
  • Tests de inestabilidad

Test de caga y deslizamiento  (load and shift)   

El paciente se coloca en supino, con la escápula por fuera de la camilla. Se realizan deslizamientos anteroposteriores de la cabeza del húmero
Conclusión: La prueba tiene como objetivo evaluar la cantidad de deslizamiento de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Hay muchos metodos para calificar la prueba, pero la más común es la clasificación de Hawkins. Este método se considera que es el mejor debido a que tiene una base clínica. Hawkins dividió el movimiento en cuatro grados: Grado 0 = poco o ningún movimiento, grado 1 = la cabeza humeral se levanta sobre el reborde glenoideo, grado 2 = cuando la cabeza del húmero puede dislocar sino reubicar de forma espontánea, grado 3 = cuando la cabeza hace no reubicar después de la presión.
Tzannes y Murell [9] han concluido que esta prueba es totalmente fiable (p <0,0001) y un LR> 80 para la inestabilidad.

Test o prueba del cajón

Se coloca al paciente en posición supina. El examinador sostiene la escápula del pacientes con la mano izquierda mientras sujeta la cabeza humeral por su parte anterior con la mano derecha.
Conclusión: La prueba contiene más información sobre la laxitud. La prueba es positiva cuando el examinador siente que el pulgar se desliza más allá de la coracoides.
Tzannes y Murell [10] han concluido que esta prueba aún no se ha evaluado en cuanto a su validez y fiabilidad.

Signo del surco:

Se tira del codo del paciente caudalemnte mientras el paciente está relajado.
Conclusión: Esta maniobra pone a prueba el ligamento glenohumeral superior. La prueba es positiva cuando hay un surco de más de 2 cm entre el acromion y la cabeza del húmero.
Tzannes y Murell [11] concluyen que esta prueba como fiable (p <0,0001). Nakagawa et al reportarn una especificidad de 0,93.

  • Tests de provocación del dolor

Test de la sorpresa

En esta prueba, el examinador aplica una fuerza dirigida posteriormente a la cabeza del húmero, con el paciente en abducción y rotación externa.

Conclusión: El test es positivo en caso de dolor o temor cuando aliviando la presión.
A la luz de los resultados de Tzannes y Murell [12] (p <0,0001) y Ian et al [13] se puede concluir que se trata de una prueba fiable para la detección del hombro inestable. Gross et al reportan una sensibilidad de 0,92 y una especificidad de 0,89, por lo que esta prueba útil para descartar inestabilidad del hombro con un resultado negativo.

Prueba de Aprehensión

La prueba de la aprehensión se aplica cuando el paciente está tumbado o sentado con el hombro en una posición neutra (90 ° abducción). El examinador sostiene la muñeca del paciente con una mano y con la otra mano se aplica una fuerza dirigida anteriormente a la cabeza del húmero.
Los signos de inestabilidad glenohumeral anterior son: dolor, sensación de subluxación o clara defensa.
En base a los resultados de Levy et al [14]; Ian et al [15] (sensibilidad = 53 & especificidad = 99), y Tzannes Murell [16] (p = 0,0004 dolor y / o.. aprehensión y un LR 8-100 para la inestabilidad anterior) y Marx et al. [17], podemos llegar a la conclusión de que no hay pruebas suficientes clínico para detectar o descartar la inestabilidad. Lo et al reportar una especificidad de 0,99.

Prueba de reubicación

El paciente se encuentra en la posición inicial de la prueba de la aprehensión y el examinador aplica la fuerza en la cabeza humeral en dirección posterior.
Si esta prueba resulta ser negativa, hay inestabilidad glenohumeral anterior.
El artículo de Ian et al. [18] (sensibilidad = 45 & especificidad = 54) establece que la prueba de reubicación no es clínicamente evidente. Sin embargo, otros artículos de Tzannes y Murell [19] (p = 0,0003 dolor y / o aprehensión) y Liu et al. [20] proporcionan evidencia de lo contrario. Lo et al reportan las propiedades psicométricas pobres en esta prueba.

 

Tratamiento médico

El tratamiento médico dependerá de las características específicas de la presentación del paciente, incluyendo el mecanismo de la lesión, la gravedad, las metas del paciente, etc En algunos casos, particularmente aquellos con un mecanismo traumático, la intervención quirúrgica puede estar justificada para restaurar la estabilidad articular.

Tipos de procedimientos quirúrgicos para luxaciones traumáticas glenohumeral [3]
    desplazamiento abierto capsular
    Artroscopia térmica

 

Tratamiento fisioterápico

La fisioterapia varía según el paciente y el caso.

LA fisioterapia comúnmente incluye:
       Educación para prevenir la recurrencia
       reeducación postural
       Entrenamiento del control motor.
             ■ De los músculos específicos durante las actividades funcionales (los músculos del manguito rotador, estabilizadores escapulares)
                   Fortalecimiento
                         Especialmente deltoides, musculos manguito de los rotadores y estabilizadores escapulares.
                   El estiramiento
                         ■ Especialmente de las estructuras posterior del hombro, pectoral mayor y menor
                         Los otros músculos con problemas de flexibilidad
                   terapia manual:
                         Orientación de cualquier deterioro en la movilidad de la columna vertebral GH, AC, ST conjunta y cérvico-torácica [22]

 

Referencias

  1. Tzannes A, Murrel, GAC. An assessment of the interexaminar reliability of tests for shoulder instability. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13:18-23.
  2. Charousset C, Beauthler V, Bellaïche, Guillin R, Brassart N, Thomazeau H. Can we improve radiological analysis of osseous lesions in chronic anterior shoulder instability? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010;96:88-93.
  3. Guerrero P, Busconi B, Deangelis N, Powers G. Congenital instability of the shoulder joint: assessment and treatment options. JOSPT. 2009;39(2):124-134.
  4. Hayes K, Callanan M, Walton J. Shoulder instability: Management and rehabilitation. JOSPT 2002;23(10):497-509.
  5. Jaggi A. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med 2010;44(5):333.
  6. Yang J, Lin J. Reliability of function-related tests in patients with shoulder pathologies. JOSPT. 2006;36: 572-576.
  7. Gross M, Disefano M. Anterior release test: A new test for occult shoulder instability. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1997;339:105-108.
  8. Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med.2004;32:301-7
  9. Tzannes A, Murrel, GAC. An assessment of the interexaminar reliability of tests for shoulder instability. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13:18-23.
  10. Tzannes A, Murell GAC. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Medicine 2002; 32: 447-457.
  11. Tzannes et al. 2004
  12. Tzannes et al. 2002
  13. Ian KY, Lo IKY, Nonweiler B, et al. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise test for anterior shoulder instability. American Journal of Sports Medicine 2004; 32:301-307.
  14. Levy AS, Lintner S, Kenter K, et al: intra- and interobserver reproducibility of the shoulder laxity examination. The American Journal of Sports medicine 1999; 4: 460-463.
  15. Ian et al.
  16. Tzannes A, Murrel, GAC. An assessment of the interexaminar reliability of tests for shoulder instability. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13:18-23.
  17.  Marx RG, Bombardier C, Wright JG. What do we know about the reliability and validity of physical examination tests used to examine the upper extremity? Journal of Hand Surgery 1999; 24A:185-193.
  18. Ian et al.
  19. Tzannes et al. 2004
  20. Liu SH, Henry MH, Nuccion S, et al. Diagnosis of glenoid labral tears. A comparison between magnetic resonance imaging and clinical examinations. The American Journal of Sports Medicine 1996; 2:149-154.
  21. Rouleau D, Faber K, MacDermin J. Systematic review of patient-administered shoulder functional scores on instability. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19:1121-1128.
  22. Mintken. Some Factors Predict Successful Short-Term Outcomes in IndividualsWith Shoulder Pain Receiving Cervicothoracic Manipulation: A Single-Arm Trial. PTJ 2010;26-42.

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