Inestabilidad cervical

 

Anatomía relevante

La columna cervical se distingue estructuralmente  por las diferencias entre la columna cervical superior (C1 y C2) y la inferior (C3-C7) Estas diferencias se encuentran en la movilidad segmentaria y en la dirección del movimiento.

La columna cervical superior permite un mayor grado de rotación con movimientos en los planos frontal y sagital. La columna cervical baja, por contra tiene menos grados de flexo-extensión y rotación (1) Columna cervical alta (C1-C2) Inestabilidad cervical se asocia comúnmente con la columna cervical superior. Ghanem [1] propone que la naturaleza anatómica de la columna cervical superior crea una inestabilidad inherente.

Los ligamentos alares y transversales proporcionan la fuente principal de la estabilidad de la columna cervical superior. Funcionalmente, el ligamento transverso limita la flexión y proporciona el apoyo de deslizamiento anterior de C1[3]. Cuando se lesiona el ligamento transversal, puede pueden verse comprometidos sistema vascular y sistema nervioso por la proximidad de arterias vertebrales y médula espinal[1]. Los ligamentos alares conectan el cráneo a C1. Su función principal es evitar la rotación excesiva en la articulación atlanto-occipital [4].

El ligamento alar es el que se lesiona con más frecuencia en accidentes de tráfico. Sin embargo es menos probable que la lesión de este ligamento afecte a los sistemas vascular y nervioso. Columna cervical baja (C3-C7) La orientación en el plano frontal de las facetas articulares de la columna cervical baja ayuda a mantener la estabilidad de la columna cervical baja. Esto hace que las estructuras pasiva (ligamentos, discos, cartílago...) sufran menos estrés cuando son estresadas. Además, los ligamentos espinales incluyendo ligamento nucal, el ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento amarillo contribuyen a la estabilidad de la columna cervical baja.

 

Características/Presentación clínica

En una encuesta realizada por Cook et al [5] se concluyó que los fisioterapeutas atribuyen a la inestibilidad cervical los siguientes síntomas: * "Intolerancia a posturas estáticas prolongadas" * "Fatiga e incapacidad para sostener la cabeza" * "Mejora con ayuda externa (tape, collarín)" * "Frecuente necesidad de auto-manipulación" * "Sensación de inestabilidad, temblores o falta de control" * "Episodios frecuentes de dolor agudo" * "El dolor agudo, se agrava con movimientos bruscos" Hay poca evidencia científica que demuestre que las pruebas fisioterápicas sean eficientes para diagnosticar la inestabilidad cervical. Por otra parte, pruebas diagnósticas por imagen como la RM o los RX tampoco son definitivos para daignosticar ciertos  tipos de inestabilidad cervical. La combinación de evaluación subjetiva, diagnóstico por imagen, pruebas fisioterápicas y razonamiento clínco nos lleva a establecer un diagnóstico preciso.

 

Mecanismos de lesión

Traumático:
  • latigazo cervical
  • Accidente de tráfico
  • Cirugía de cabeza/cuello
Sistémico:
  • Infección respiratoria superior reciente
Congénito:
  • El síndrome de Down
  • La artritis reumatoide juvenil
  • Espondilosis anquilosante
  • Parálisis cerebral
  • Neurofibromatosis
  • Síndrome de Klippel-Feil
 

Diagnóstico diferencial

  • Fractura
  • Mielopatía cervical
  • Insuficiencia basilar vertebral
  • Espondilosis cervical
  • Tortícolis
  • Dolor cervical mecánico
  • Dolor de cabeza
  • Disfunción de la ATM
 

Procedimientos diagnósticos

Pruebas Clínicas

  • En la literatura, la inestabilidad de la columna cervical  se describe como una patología de difícil diagnóstico. Clínicamente, las pruebas ligamentosas para evaluar la estabilidad de la columna cervical superior se ven limitados por la fiabilidad y validez. Se recomienda evaluar primero la columna cervical con la prueba Sharp-Pursor, y sólo si es negativa, proceder con otras pruebas que tiene como fin estresar el ligamento lesionado. Estos test serán positivos si se reproduce el síntoma (Test de estrés del ligamento alar o transveral). La investigación no describe en qué orden se deben realizar estos tests. Algunos autores sostienen que si la prueba Sharp-Pursor se realiza después de los test de inestabilidad, puede provocar un falso negativo. Por eso se recomienda hacerlo antes [2]

Diagnóstico por la Imagen

  • La radiografía es la principal herramienta de diagnóstico de la inestabilidad cervical. Siempre que sea posible, las radiografías se deben tomar en bipedestación y sedestación para captar una imagen precisa de la curvatura normal de la columna vertebral del paciente bajo carga fisiológica [1] Las radiografías deben ser tomadas anteroposteriormente con boca abierta y cerrada, y lateralmente [6] Las radiografías anteroposteriores proporciona una vista de la columna cervical inferior, mientras que las radiografías de boca abierta proporcionar una vista de la columna cervical superior. Las técnicas de imagen como la resonancia magnética (MRI), la resonancia magnética funcional, tomografía computarizada (TC) y la fluoroscopia dinámico se puede utilizar cuando las imágenes de la radiografía no son claras o incompletas y / o para casos complejos que requieren un análisis detallado de las estructuras anatomopatológicas o implican importantes déficits neurológicos. [1], [10]
 

Evaluación fisioterápica

Test

Descrpción

Test positivo

Precisión del test

Sharp-Pursor   * La palma de una mano se coloca en la frente del paciente. La otra mano fija la apófisis espinosa del nivel que se quiere evaluar. * Asegúrate de que tus codos estén a los lados. * La cabeza y el cuello se flexiona suavemente a 20 grados. * Con la presión aplicada en la frente, el occipital y el atlas se deslizan posteriormente. Reducción de los síntomas. Sensivilidad= 0.69 Specificiad= 0.96 +LR= 17.3 -LR=0.32 Test de estrés del ligamento alar * El paciente está en posición supina y terapeuta estabiliza la apófisis espinosa del axis. * La cabeza y el atlas son entonces rotadas alrededor del eje coronal de la articulación atlantoaxial. * La rotación ipsilateral del eje se evita mediante la estabilización del eje. * Se evalúan la sensación final del rango de movimento y la cantidad de movimiento. Si el ligamento alar está intacto, no debería producirse demasiada inclinación lateral poca o ninguna inclinación y a sensación final del rango de movimento debe ser capsular. * La prueba se repite entonces con la rotación de la cabeza y el atlas en el eje ya sensación final del rango de movimentol se evalúa. Con el movimiento pasivo de la cabeza hay un retraso o demora de movimiento de la apófisis espinosa de C2 No hay investigación. Test de deslizamiento anterior (Test de ligamento transverso) * El paciente está en decúbito supino y el terapeuta apoya el occipital en las palmas de las manos. Los dos dedos índices se colocan en el espacio entre el occipital y la apófisis espinosa de C2, con lo que cubre el arco neural del atlas. * La cabeza y C1  se elevan, mientras que la cabeza se mantiene en posición neutra. * El paciente indicará si se reproduce algún síntoma Sensación de nudo en la garganta o presencia de síntomas No hay investigación.  

 

Tratamiento médico

Tras los hallazgos del examen de las pruebas de estrés de ligamentos alares y transversos, se deben interpretar los hayazgos radiológicos. Dependiendo del mecanismo de la lesión o el origen patológico de inestabilidad de la columna cervical, es decir, de los resultados de la evaluación subjetiva,  el tratamiento médico varía. Ghanem [1] concluye que los tratamientos incluyen la corrección quirúrgica, inmovilización o tracción de la columna cervical. El tratamiento conservador para la inestabilidad cervical es recomendable, especialmente para aquellos pacientes sin lesión ligamentosa grave o complicaciones neurovasculares. El tratamiento conservador debe centrarse en el control motor. En concreto el control de la activación del los músculos flexores profundos del cuello. La terapia manual y la manipulación de los tejidos blandos se podría considerar para mejorar la movilidad de las regiones adyacentes y para el alivio sintomático. Técnicas manuales agresivas como manipulaciones de grado 5 o trusts que ejerzan presión en ligamentos comprometidos o que reproduzcan signos / síntomas neurovasculares o neurológicos están totalmente contraindicados.

 

Tratamiento fisioterápico

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Referencias

1) Ghanem I, El Hage S, Rachkidi R, Kharrat K, Dagher F, Kreichati G. Pediatric cervical spine instability. J Child Orthop. 2008 Mar;2(2):71-84. 2) Mintken PE, Metrick L, Flynn TW. Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Aug;38(8):465-75. 3) Dvorak J, Schneider E, Saldinger P, Rahn B. Biomechanics of the craniocervical region: the alar and transverse ligaments. J Orthop Res. 1988;6(3):452-61. 4) Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;2005. 5) Cook C, Brismée JM, Fleming R, Sizer PS Jr. Identifiers suggestive of clinical cervical spine instability: a Delphi study of physical therapists. Phys Ther. 2005 Sep;85(9):895-906. 6) Vandemark RM. Radiology of the cervical spine in trauma patients: practice pitfalls and recommendations for improving efficiency and communication. AJR. 1990; 155:465-472. 7) Onerci M, Ogretmenoglu O, Ozcan OE. Atlantoaxial subluxation after tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Feb;116(2):271-3. 8) Neva MH, Hakkinen A, Makinen H, Hannonen P, Kauppi M, Sokka T. High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis. 2006;65:884-888. 9) Ali FE, Al-Bustan MA, Al-Busairi WA, Al-Mulla FA, Esbaita EY. Cervical spine abnormalities associated with Down syndrome. International Orthopaedics (SICOT) 2006;30:284-289. 10) Platzer P, Jaindl M, Thalhammer G, Dittrich S, Wieland T, Vecsel V, Gaebler C. Clearing the cervical spine in critically injured patients: a comprehensive c-spine protocol to avoid unnecessary delays in diagnosis. Eur Spine J. (2006); 15:1801-1810.

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